Elaboramos informes periciales desde 1997, Somos miembros de la Asociacion Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Abogados en ejercicio, habiles en el manejo de la prueba documental, y expertos como peritos grafologos.
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La criminalística Forense ofrece dentro del amplio espectro científico, el análisis documental de las historias clínicas que son de acuerdo al concepto del Dr. Pedro Cossío, “la constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico, como también de todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos aun por terceros”.
Este elemento material de prueba constituye una verdadera “obligación profesional médica de resultado” ligada a las buenas prácticas y a la “Lex artis” que implica hacer una historia clínica completa, actualizada, legible y accesible.
Se trata de una presunción de derecho, pues mientras no se demuestre lo contrario, toda historia clínica ajustada a los requerimientos básicos, es elemento material de prueba que registra y consigna lo que se realizó, como se realizo, en donde y por quien, jugando un papel preponderante a favor del profesional de la salud sometido a investigación.
El diligenciamiento equivocado, incompleto, enmendado o acomodado infiere un indicio primario de negligencia médica que muchas veces genera responsabilidad.
La historia clínica presenta dos componentes básicos que la conforman a saber, la intencionalidad o animus o contenido ideal y el corpus documental.
El debate probatorio por presuntas fallas en la atención de salud gira en torno a la prueba explícita que es la Historia clínica pues ella contiene datos de importancia tales como fechas de ingreso, hora de atención del paciente, datos del profesional que cubre el servicio o la guardia, tipo de medicamentos o procedimientos quirúrgicos, traslados, ubicación del paciente, y las notas de enfermería que juegan un papel importante en el análisis de los acontecimientos facticos.
Gracias a un fallo reciente de la Honorable corte Constitucional por vía de tutela, en Colombia se levanto el carácter de reservado de la historia clínica que estaba amparado en la ley 23 de 1981 en su artículo 34 y ahora es posible que se solicite por parte de los familiares del paciente fallecido o lesionado, copia íntegra de la historia Clínica, con el fin de determinar a través de su análisis la causa de la muerte y estudiar la posibilidad de iniciar una demanda de tipo civil, penal o administrativa.
La tesis sostenida durante mucho tiempo indicaba que ´´el derecho a conocer y solicitar una historia clínica, desde el análisis constitucional, está ubicado en el ámbito del derecho a la intimidad, derecho consagrado en el artículo 15 de la Carta, ya que se trata de una información privada, que sólo concierne a su titular, y excluye del conocimiento a otras personas, así sean éstas, en principio, sus propios familiares.``
Hoy es tema superado el acceso a las historias clínicas pues la Honorable Corte Constitucional Colombiana reiteró su jurisprudencia en el tema, en cuatro sentencias emitidas en el año 2008, asegurando que la entrega de historias clínicas puede ser entregada a los familiares más próximos de los pacientes sin una autorización judicial previa con el objetivo de preservar la intimidad familiar, la vida en condiciones dignas, el derecho a la verdad y a la administración de justicia.
Los peritos en Grafología y Documentología Forense, muchas veces somos consultados para evaluar y analizar detalladamente textos manuscritos y compararlos con muestras idóneas para determinar si existe identidad o uniprocedencia con la escritura del profesional o profesionales que participaron o intervinieron en la elaboración y diligenciamiento de las formulas medicas o notas de enfermería o historias clínicas cuestionadas, sin embargo en la valoración debe contarse con equipos interdisciplinarios que hoy por hoy involucran expertos en delitos informáticos, sistemas y seguridad informática pues existen las transcripciones de esas historias clínicas a documentos electrónicos en procesadores de texto que amplían el análisis y el campo de investigación.
La manipulación documental ,comenta el Dr. Luis Gonzalo Velásquez en su libo FALSEDAD DOCUMENTAL Y LABORATORIO FORENSE, es disímil en sus formas y métodos cada vez más sofisticados e ingeniosos, entre los que tenemos desde los borrados mecánicos simples hasta las transferencias mediante scanner pasando por los injertos, obliteraciones , agregaciones, superposiciones, ocultamientos y otras manipulaciones dolosas apreciables por el experto forense mediante procedimientos científicos debidamente estandarizados.
La mayoría de las veces las adulteraciones en historias clínicas se evidencian a la simple apreciación directa y mediante revisiones no especializadas, pero en otras ocasiones es necesario acudir al experto forense para descartar la manipulación.
En la práctica, los médicos, enfermeras jefe, auxiliares, internistas, y residentes por desconocimiento pueden entorpecer una investigación por presuntas fallas en la prestación de salud, por modificar el contenido de la historia clínica, bien sea en la modalidad dolosa o con intención de ocultar la verdad, o bien sea de manera culposa por una infracción al deber objetivo de cuidado al desconocer que se trata de un documento privado que puede ser elemento material de prueba.
Una vez redactadas NO modifique las historias clínicas
Rompa el paradigma de que los médicos tienen mala letra. Utilice letra legible y clara, de esta forma minimiza los riesgos en su profesión.
NO incluya o elimine información diferente a la que debe estar en la historia clínica.
NO cubra u oculte información utilizando líquidos borrables o por erradicación física. (Raspado, obliteración u ocultamiento)
NO sustituya o remplace partes de la Historia Clínica. El análisis de laboratorio permite reconstruir el expediente y la secuencia de los folios.
NO utilice formatos o papelería diferentes a los empelados por la institución médica a la que pertenece
NO imite la firma de su jefe en caso de ausencia para cumplir con requisitos administrativos.
Utilice siempre sellos húmedos personalizados con claves de seguridad y de difícil reproducción.
Si utiliza firma mecánica mediante sello húmedo, establezca medidas de seguridad para la custodia del sello.
Deje constancia de los lapsus o errores involuntarios en el mismo texto a renglón seguido y con fecha exacta de ocurrencia.
Procure mantener patrones de elaboración de sus historias clínicas o notas de enfermería (elemento escritor similar, identidad de sellos, y ubicación de la firma)
No abuse de los espacios en blanco
La ley 890 de 2004 fortaleció las sanciones penales para los eventos en los que se incurra en falso testimonio, fraude procesal o alteración o destrucción de elementos materiales de prueba sancionando hasta con 12 años de prisión las conductas que busquen ocultar información, obstruir la justicia y destruir o alterar medios de prueba.
Analista Forense de Documentos- Grafólogo
Especialista en ciencias forenses
Universidad Católica de Colombia
